Un alt caz extrem, cu un catel extrem de norocos si curajos, cu un carcinom extrem de avansat si cu o revenire in extremis, neasteptata.
Bulldog, 10 ani, 13 kg, evidenta CT de liza osoasa avansata la nivel mandibular, modificari ale limfonodurilor regionale, modificari macroscopice ale tesuturilor din cavitatea bucala, dificultati la masticatie, durere, slabire, depresie. Fara modificari abdominale observate. Raspunde rezonabil la terapie multimodala analgezica dar este o redusa consolare, pentru putin timp.
Afectarea locala majora, suspiciunea afectarii pe cale limfatica, varsta, starea generala, toate converg catre un prognostic grav. Proprietarii sunt curajosi, inteleg dificultatile, posibilele complicatii majore si complexitatea necesarului (doza chirurgicala extrema) chirurgical si posibilitatea ca aceasta sa nu ofere prea multe rezultate pozitive, poate doar paliatie.
Cu cat interventia chirurgicala este mai complexa cu atat cresc riscurile si complicatiile observate. Ne hotaram sa incercam o interventie radicala, extrema, de mandibulectomie unilaterala totala anticipand posibilitatea de a nu reusi margini macroscopice (si nici histologice) libere. Fiind rasa brahicefalica prezinta din start dificultati suplimentare in procesul anestezic, nu doar riscurile obisnuite. Suplimentam anestezia inhalatorie cu anestezie locala prin blocaj al nervului mandibular cu bupivacaina.Initial se realizeaza comisurotomie pentru expunere mai buna, se identifica si ligatureaza a. faciala si se procedeaza la conservarea tesuturilor moi ce pot ajuta la reconstructie (buze, tesut cutanat neafectat etc). Se excizeaza, in timpul disectiei, limfonodurile afectate si se pregatesc osteotomiile. Prima este cea rostrala, pe simfiza mandibulara care este cunoscuta a avea rol de bariera iar lipsa afectarii in apropierea ei ne incurajeaza ca boala locala nu a trecut pe cealalta ramura mandibulara. Aici sangerarea este minima si se diseca tesuturile moi din apropierea ramurii mandibulare afectate avand minim 1 cm tesut moale neafectat in apropiere. Ramura mandibulara este apoi eliberata de atasamentele muschilor masticatori si se disloca pentru a lasa loc de identificare si abordare chirurgicala a vascularizatiei si inervatiei din canalul mandibular. Folosim Ethicon Harmonic Focus Scisors pentru rapiditate si eficienta in hemostaza si sectionare de precizie. Daca in zona rostrala accesul premite obtinerea (uneori) de margini mai clare, cu cat disectia ajunge catre zonele greu accesibile din craniu, cu atat este mai greu sa obtinem distanta macroscopica confortabila fata de tesuturile afectate. Cu toate acestea, eliberam mandibulara de mucoasa bucala cu incizii vizibil la departare de tesuturile afectate, sectionam musculatura masticatorie laterala si mediala si realizam osteotomie in apropiere de articulatia temporo-mandibulara (am preferat acest lucru pentru a evita o hemoragie profuza, greu de controlat, prin distrugerea involuntara a vascularizatiei locale). Cu un ultim efort se sectioneaza restul atasamentelor si se elimina mandibula in intregime. Urmatorul proces este la fel de complicat si urmareste reconstructia locala, cu implicatii functionale si cosmetice majore. Se urmareste realizarea continuitatii intre planul mucos pentru a preveni patrunderea salivei in zonele profunde. Interventia se finalizeaza cu comisurorafia de rigoare si urmeaza alte emotii, trezirea si evaluarea postoperatorie.
In zilele urmatoare se observa edem moderat in zona operatorie, chist salivar sublingual, 1-2 zile de durere pronuntata si, marea surpriza, apetit si hranire voluntara la nici 24 de ore postoperator.
Diagnostic final: carcinom scvamocelular, margini libere, limfonoduri reactive, fara metastaza.
La distanta de la operatie catelul evolueaza bine, se ingrasa, activitate cvasinormala, aspect cosmetic cvasinormal, minime complicatii locale.
Mai avem nevoie si de asemenea cazuri fericite, extreme dar cu rezultat bun chiar daca premisele erau dezastroase iar alternativele erau paliatia pana la deznodamant sau mai rau. Totul a stat in puterea si dorinta de a se reface a cainelui, un pic de noroc si suportul unor echipe intregi (imagini, diagnostic, ingrijire, pregatire, chirurgie, terapie etc) si mai ales al proprietarilor (curajosi si optimisti in ciuda putinelor sanse).
de Dr. Daniel Lescai
Doctor in Medicina Veterinara
